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保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担等原因，导致了居民医保退保现象。图/Pexels 2016年11月，中国获得由国际社会保障协会（ISSA）颁发的“社会保障杰出成就奖”，以表彰中国在扩大社会保障覆盖面工作中取得的成就。其中，社会保障扩面工作中最重要当属基本医保。根据国家医保局最新数据，2022年底，全国基本医保参保人口高达13.45亿人，占总人数的95.34%，基本实现了医疗保险全民覆盖。然而，坏消息是，2022年的参保人数比2021少了1705万人。更糟糕的是，居民医保下降了2517万人。这其中有自然减少的原因，比如全国医保信息系统统一后部分重复参保居民被剔除，居民医保参保人因毕业、就业等参加职工医保等。但是，也有一个很重要的原因是居民医保主动退保。贵，令负担重的家庭缴不起居民为何退出居民医保？一个重要原因是保费持续上涨。 2003年，新农合建立时，个人缴费标准仅为10元。此后阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。按照这个趋势，2024年，居民医保保费很可能超过400元。我们在多个地区调研时，不论是基层干部还是居民，反映最大的还是居民医保保费年年涨，看不到尽头。尤其是农村居民，不少家庭人员众多。我们最近在某村调研的一个农民家庭情况如下：男主人、女主人、儿子、媳妇和三个孙子共七口人。其中，大孙子读大三，二孙子读高一，小孙子读初中。儿子和媳妇在江苏打工，每个月各挣3000多元，还要在当地租房住。全家总共1亩多地，只够保证粮食供应，还有100余棵板栗树，今年板栗3元左右一斤，但是今年板栗没有丰收，产量很低。男主人66岁，身体较差，有各种慢性病，说话不利索，耳聋。女主人68岁，身体较好，从不生病，已经连续四年没有参保。受访一开始，女主人表示不愿意参保是因为保费贵。随着访谈深入才发现，女主人不参保的最主要原因是，家里三个孙子读书负担重，交不起保费。2023年，女主人仍不打算参保。但是，如果保费降低到200，女主人表示愿意参加。我们访谈过程中，女主人双眼不受控制地流眼泪，不停擦拭。图/Pixabay 笔者调研中遇到另一个家庭，男主人、女主人和小孩3人。男主40岁，在县城工地做工，如果一直有活干，每月能挣4000-5000元。国庆节前，男主人工地项目结束，回家休息，如果有新项目会打电话来，男主人再去干活。女主人在村附近养殖场帮忙收鸡蛋，一个月800元钱。家里有两三亩地，但是收成不行，养了几头羊，如果过年卖出去可以卖几千元。孩子在县城上高三。女主人为广西人，户口不在本地，参加广西新农合（据她说是当地实行免费参保）。男主人及其孩子从2022年开始没有参加新农合，原因是觉得比较贵。男主人认为，如果是每个人交一百元或者几十元可以接受，三百多元实在太高了。访谈中，男主人表示今年是否参保，要看手上余钱多不多，多就参保，不多就不参保了。我们判断，男主及其孩子今年参保的概率不大。一些家庭虽然自身家庭人口并不多，但是要替父母缴纳保费，增加了家庭的缴费负担。虽然老年人目前都有城乡居民养老保险，但是养老金每月仅100多元，尚不够维持老年人基本生活。在农村入户过程中，大多数老年人都参加了医保，基本上是由子女代缴。第二个原因是，不少未参保居民身体健康。笔者获取了某村截止2023年2月中旬的未参保人员名单。在该村，参保截止日期为2023年2月28日。为了提高医保参保率，当地乡镇会不定期向所辖各村提供未参保人员名单，督促各村在截止日期前加大征缴力度。该村户籍人口约2800人。名单显示，其中有200余人未在当地参保，大部分未在当地参保的人员年龄在20岁-50岁之间，也有部分儿童（最小为2岁，其次是4岁），以及少部分60岁以上的老年人（最大为85岁，其次是82岁）。 20岁-50岁的农民，身体相对比较健康，不愿意参保。我们在该村入户调查时，有一户人家很典型。男主人38岁，在广东一家电子厂打工，2022年每月工资12000元左右，工厂管吃管住。今年工厂效益不好，每月8000元-9000元。个人只参加了工伤保险，没有参加其他社会保险。女主人在家照护子女。其中，大女儿12岁，二女儿6岁。男主人和女主人身体健康，从未生过病。2022年前，全家人都在当地参加居民医保，原因是孩子4岁-5岁时生病多，需要医保。2022年开始，一家四口不再参保。2023年，一家四口身体健康，全家人今年打算继续不参保。我们访谈的一些未参保大学生也是如此。比如，某高校研一学生，大三、大四两年均未参保，原因是自认为身体非常健康，不需要医保。该生表示，自己读大一时，医保缴费只有200多元，现在都快400元了。但是，该生还是缴纳了2024年度居民医保保费。原因是该生在办理研究生入学手续后，发现个人存在欠费。原来是该校在财务系统中将居民医保保费设置为学生欠费项目。为了避免后期可能的麻烦，该生选择了缴费，结束了未参保状态。从这些访谈中可以看出，负担重，是大多数不愿意轻易参保的居民的最大障碍，另外也表现出对医疗保险的认识不够清晰。疑虑，参保值得吗在调研中，我们还发现了第三个原因，即部分参保人认为参保不划算。尤其是流动人口，常年在外地打工，参加了医保也基本上不报销。调研中，有一户家庭四口人，38岁的男主人、女主人，以及两个孩子，分别读初一和初二。男主过去在外地开铲车，目前在家休息暂未出去找工作。女主人无工作，常年在家中带小孩，家中三亩田左右，收成一般。男主人身材较胖，200斤左右，去年出现过痛风，但未入院治疗。女主人去年因手肘疼痛住院治疗，花费1000多，报销了400多元。2022年前，全家均参保。原因是男主人常年在外打工，女主人在家为全家人参保缴费。男主人并不知情，基本上没有报销过。2022年，男主人在家附近工作，认为医保不划算，一年都用不上，因此男主人和孩子未参保。但是女主人强烈要求参保，因为怕自己会生病住院，所以2023年家中仅女主一人参保。多名村干部在受访中也表示，目前医保受益面太窄，住院报销比例太低，不解决问题。村民之所以不缴费，是因为参保缴费300多元，村民觉得不生病参保浪费了钱，生了大病医保报销又不了太多。更多的是，自己交的钱给别人用了，很亏。事实上，访谈发现，不少村干部本身对医保的怨气比较大。这并不仅仅是因为他们征缴医保费的工作负担较重，更主要的是他们并不完全认同医保制度。有的村干部认为，现在医保保费比农业税时期“三提五统”还要高。有的村干部认为，医保制度设计不合理，不应该保小病，应该提高大病报销比例，解决大病负担；有的村干部指责医疗救助制度条件苛刻，大部分生了重病的老百姓无法享受；许多村干部认为，医保保费应该稳定，不要年年涨，没办法向农民解释。有的村干部自身因为身体比较健康本身就没有参保，还有的村干部表示自己如果是一个普通村民，是不会参保的。如果村干部本身对征缴工作就有怨言，也很难有效巩固居民医保覆盖面。寻找，更好的方案我们发现第四个原因是，部分高龄老年人不愿意参保。这并不是个案。笔者使用多个大型调查数据发现，超过80岁的老年人中，年龄越大，参保率越低。我们近年来在多个地区的实地调研也证实了部分高龄老人的确没有参保。图/Pixabay 由于高龄老人交流困难，笔者主要通过访谈村干部和村医了解情况。根据村干部和村医反馈，主要原因是高龄老人年龄大了，即使生了病也不去看病。这里有两个原因，一个是部分高龄老人及其子女的家庭经济状况不好，缴费困难。更重要一个原因是，高龄老人害怕病死在医院，希望在家去世。因此，尽量不去医院看病。由于不去看病，高龄老人实际医疗花费很少，参保显然不划算。最后，还有一个原因是，部分参保人参加了其他医保。在前述村庄中，根据村干部反映，在未参保人员中，部分已在外地参加当地医保，比如外地职工医保、大学生医保等。但是，村庄无力统计未参保人员中有多少已在外地参保。笔者获取了某市某小学全体学生参保人员名单。该校2022年9月底在班级微信群发布通知，要求学生在“十一”前后提交当地城乡居民医保参保情况，并且上传参保缴费凭证截图。如不参保，亦要提交自愿不参保承诺书。数据显示，在该校1205名学生中，63人没有在当地参保。另有十余人，因信息系统暂停、缴费app更新、医保关系转移、银行暂未扣款等原因暂未参保。没有在当地参保的63名学生中，在其他地区参保的6人，有其他医疗保险的14人，其中，跟随父母参加公费医疗的7人，参加商保的3人，跟随父母单位参保的2人，参加公费医疗和商保的1人，参加军人保障的1人；明确不参保但没有说明原因的43人，其中有相当部分应参加了公费医疗或商保。近期，我们在调研中还发现了一个新现象，一些地区的灵活就业人员退出了职工医保，转而参加居民医保。原因是，一些地区大幅调高了灵活就业人员参加职工医保的缴费标准。比如，某地在2024年度灵活就业人员单建统筹每月缴费294元（一年3528元），而上年度为240元（一年2880元），涨了648元。而2024年度居民医保个人缴费标准仅为380元。因此，一些灵活就业人员转而选择参加居民医保。一些原本选择按年缴纳职工医保费的退休职工，也纷纷咨询能否转成一次性趸交保费。在调研中，我们还发现一些有意思的现象。一是，不少居民反映，交的医保如果没有用完，应该积累到下一年，到时候交保费的时候补缴一点就可以了，不然交一年管一年，钱没用到又没积累，直接打水漂了。相比较而言，一旦参加城乡居民养老保险，居民持续参保积极性较高，原因就在于有盼头，到60岁即可领取养老金，并且交的越多，政府补贴的越多，自己以后领取的也越多。二是，居民医保参保人一旦退保就不容易再参保了，尤其是在退保期间又没有发生住院的情况下。即使是年龄大的参保人，也会抱着一种赌的心态，认为自己不会这么巧合，刚好没有医保的时候就生了大病。三是，由于有补缴政策，退保的人其实是有退路的。据村干部介绍，居民医保补缴可以一直持续到来年6月30日。在6月30日前，如果发现身体不适需要去住院，参保人可以临时参保。尽管此时有一个月的等待期，但是很多农民往往生了病也不会立即就去医院看，去医院看了也不会立即就住院。因此，完全可以等生病后再去补缴医保。总的来说，我们发现，保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担、高龄老人较低的医疗服务利用以及商业健康保险替代等原因，导致了居民医保退保现象。三年新冠大流行，居民就业质量下降，收入下降，削弱了居民的参保意愿。居民的互助共济意识、赌博心态以及补缴政策，则进一步加剧了退保问题。进一步提高医保参保率的政策建议很多。最好是实行强制参保。一种强制参保的方式，是与职工医保强制要求企业参保一样，居民医保要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保。鉴于几乎所有居民家庭都有银行账号（包括农民的农商银行账户），因此强制是有技术保障的。第二种强制参保的方式，在泰国全民医保、NHS体系的国家都采纳过，许多基层干部也曾经提出过，即取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。如果继续维持个人缴费，可以采取保费阶段性增长的方式，即保费稳定三年不变，然后提高100元，再稳定三年不变再提高100元。同时，建立差别化的缴费政策。其核心是做到按照城乡居民人均可支配收入的相同比例，比如1%或2%来设定保费。比如，可以将农村居民保费稳定若干年在350元标准上。以2024年度为例，为了保持全体居民医保参保人人均缴费380元不变，将城镇居民缴费标准由目前的380元提高到2024年度的400多元（具体多少取决于精算结果）；如果2025年度人均筹资提高到400元，那么农村居民个人缴费标准仍为350元，城市居民为480元（具体多少取决于精算结果，480元仅为举例）。比较而言，即使城市居民缴费标准为480元，缴费标准占城市居民家庭人均可支配收入的比例，也远低于农民。随着时间的推移，当城市居民个人缴费标准约为农村居民的2.5倍（城镇居民人口可支配收入约为农村居民的2.5倍）时，二者个人缴费标准占家庭收入的比例就基本相同了。当然，这个过程中，也要防止城镇的低收入居民缴费负担过重。三是，要加强学校在学生参保中的作用。比如，通过设置欠费项目、辅导员加强宣教等，提高大学生参保率。通过开展微信接龙、单独谈话等方式，提高中小学生参保率。

有人说香港的“朱家三姐妹”有点民国时期“宋氏三姐妹”的味道。不同的是前者全部嫁给了钱，后者全部嫁给了权。有的人就是天生命好，没有办法。但一家三姐妹，三姐妹全部命好，那真是天降大运了。不信你接着看，朱瑛瑛、朱珊珊再加一个妹妹朱玲玲。她们都没有那么多才多艺，但她们都嫁到了富商名门，享尽荣华富贵。这样一来，不禁就让人满心疑问了—— 她们凭什么嫁入豪门？不夸张地说，凭的是漂亮！ 01 港姐就是富豪的香饽饽说起来朱家早先是居于缅甸的华裔。后来觉得作为中国人，还是应该住在自己的国家。他们就拖家带口，收拾行李和财产，从缅甸来到了中国香港定居。在香港，朱家虽然没迈进富豪那个阶层。但从家里的三个女孩在70年代能读香港的私立国际学校，做谢霆锋、陈冠希的学姐。就能看出，他们本身也不是普通的中产阶级，家里资产怎么也是有一些的。朱家夫妇生了三个女儿，三个女儿自小就有一个统一的特点，那就是美。大姐朱瑛瑛与二姐朱珊珊是双胞胎姐妹。两人自小长得相似，相貌上可比妹妹朱玲玲更胜一筹（个人观点，不喜勿喷）。但在各自羡慕得旁人大流口水的婚姻里，还要数她们的妹妹朱玲玲更为耀眼。先说三妹朱玲玲，这个女人算是“恃美行凶”的典范。被一个有钱有魅力又有真心的男人捧在手心，朱玲玲怎能不神魂颠倒？快速坠入爱河，立马情定想要步入婚姻。只是在这其中还有一个小插曲——朱玲玲的母亲并不看好霍震霆！ 02 规矩就是豪门支柱虽然香港人人都知道，霍家的钱多到撒不完，但朱家人并不眼红。朱玲玲的母亲在知道女儿和霍震霆有牵扯后，第一反应是阻止。因为她觉得“太有钱的男人并不可靠”。将母亲的态度告诉男友，霍震霆带上礼物登门拜访。 “霍先生，你如果只图颜色好的姑娘，请另寻他人。我知道你有钱有势，但我们家不卖女儿，也不会让你玩弄玲玲的感情！” 在豪门面前直接说“不”！娘家对女儿重视的态度，就是朱玲玲敢嫁进豪门也敢走出豪门的底气。当时的霍震霆再三保证，自己是想要真心换真心，而朱玲玲也对男友深信不疑。于是朱家父母选择尊重女儿的选择。 1978年，32岁的霍震霆以一场世纪奢华婚礼，创下香港“20个最”，抱得美人归。而20岁的朱玲玲嫁进豪门一年后一举得男，生下长子霍启刚。之后几年里再添二子霍启山，三子霍启仁。年轻貌美，有丈夫疼爱，壮大了霍家的子息，三个儿子也成了朱玲玲在霍家的靠山。当时的香港媒体几乎共用一张嘴，无一不说“朱玲玲真是好命”。只是荣华富贵有了，豪门的生活却没有想象中那么舒心。 20多岁的朱玲玲本就性格外向，喜欢运动。可做了霍家长媳，她要时刻注意对外形象，保持娴静优雅。除此之外，她往后一生中最重要的事情，就是照顾、教养好三个孩子。长时间在条框下生活，朱玲玲觉得自己丢失了本性，于是想要做些改变。可告诉丈夫，丈夫不以为意：“你就安心享受就可以了，别想那么多。” 告诉婆婆，婆婆严厉：“我们这样的家庭不能有出格的事，你只能按着标准来！” 事事按着标准的结果，就是压抑自我。朱玲玲浑身不得自在。特别是这种不自在撞上“应酬时佩戴的珠宝要签借戴字据”后，她彻底爆发了。人人都说朱玲玲风光无限，一身行头够买香港几套房。可只有朱玲玲自己知道，她虽不愁吃穿，但也只是不愁吃穿。那闪闪发光的一身行头，都是她朝家族“暂借”来的。只要是外出交际需要佩戴珠宝撑场面时，管家都会给出一张“借据条”，让朱玲玲亲自填清楚借戴款式，借、还时间。朱玲玲曾气愤地说过：“我不会据为己有，肯定会归还，为什么还要我填？” 管家只说：“这是规矩！” 陪自己丈夫出去应酬，却不能拥有自己可以随意支配的珠宝。不想签借条，硬气地说“那我不戴了”，丈夫却还觉得妻子拿不出手，上不得台面。朱玲玲只觉得这样的生活真是有苦难言。如果不是爱，如果不是舍不得霍震霆给了自己一份美好的初恋。朱玲玲对自己的姐姐朱瑛瑛说：“我恐怕早就放弃了！” 姐姐不想妹妹暗自伤神，于是提议两人一起做个小生意，转移一下注意力。觉得这很可行，朱玲玲点头同意。知道家族里有“女人不得轻易抛头露面”的规矩。朱玲玲和姐姐商量之后将店开在了英国。只是香港的媒体实在嗅觉灵敏，新店刚开业就上了新闻头条。消息一传出，朱玲玲立马被霍家人包围指责。霍震霆也恼怒不已，直说妻子真是丢人。在指责声中将店转给姐姐，朱玲玲流了不少眼泪。之后她安安静静地做起了贤淑儿媳、美丽妻子、温柔母亲。可朱玲玲安静了，霍震霆却在2000年闹出动静了…… 03 美丽就是豪门通行证究竟要多美的妻子，才能完全占据丈夫的心？ 2000年，朱玲玲42岁。虽然年过40，但她的容貌在金钱的保养下还是依旧美丽非凡。就是不知道是不是见得多了，觉得平常了，曾经炽热的爱淡了。霍震霆在这一年被爆出桃色新闻。让朱玲玲自愿被困于豪门的婚姻出了问题，这是她怎么也不能忍受的。找到丈夫直接发问，没想到霍震霆毫不掩饰：“我不会让外面的女人动摇你霍太太的位置！” 可朱玲玲何时要的是这个位置？她当初因爱结婚，如今爱情不纯粹了，那她就不要了。搬出霍家自己独自居住，只见三个孩子不见丈夫。刚开始霍震霆以为妻子只是在闹脾气。哄着劝着都不见效，他便不耐烦地愈发寻花问柳。两年多的时间里，朱玲玲给了丈夫改过自新，向自己认错的机会。可霍氏家族新的掌舵人怎么会低下自己高贵的头颅？眼见丈夫没有专情于自己的样子。于是在2003年，朱玲玲第一次提出离婚。霍震霆并不同意，他需要对外维持自己妻贤子孝的家庭形象。一直拖到2005年，朱玲玲实在受不了貌合神离的婚姻。于是在父母的完全支持，和两个姐姐的相助下，她说：“我一分钱都不要你的，只求离婚！” 当时很多人说朱玲玲傻，竟然什么都不要。但真算起来，朱玲玲是聪明的，就算净身出户，她也是聪明的。因为当时她的三个孩子都长大成人了，且与母亲感情很好。霍家的财产最终都会在自己的三个儿子手里，现在争来争去实在没有意义。再者，自己往后还有几十年的时光，离婚能开启新的人生，为什么要死守这一个不爱自己的男人，过不舒心的生活？于是将27年的婚姻在47岁时画上休止符。据说霍震霆见到朱玲玲的果决曾一度十分后悔。但世上就是没有后悔药可以吃，朱玲玲将自己还给了自由。不得不说，不少女人在甩掉错误的婚姻，以新姿态示众时，总能靓丽非凡。港媒对离婚后的朱玲玲的评价，全是“不老女神”“笑容迷人”“惊艳众人”。媒体被惊艳，前文说到的，对19岁朱玲玲一见钟情的罗康瑞同样被惊艳。罗康瑞也是个有钱人，虽然不敌霍氏家族，但百亿资产还是有的。在知道朱玲玲单身后，他大胆地将心里藏了几十载的爱意进行展露。只是对朱玲玲痴情，罗康瑞对与自己联姻，同样陪伴自己30年的妻子就显得十分无情。他为了自己的爱情，背叛了婚姻。与发妻离婚，之后疯狂追求曾经的爱。罗康瑞与霍震霆最大的不同，就是愿意陪在朱玲玲身边“浪费时间”。金钱不能打动朱玲玲，但真心的陪伴能。 2008年，认为自己这次是选了真正的爱情。美丽依旧的朱玲玲，再次将自己嫁入豪门。又被港媒头版头条地赞扬“天生富贵命”。因为罗康瑞在婚后第二天，不声不响地将自己的一半财产无偿转到了朱玲玲的名下。这次可以随意购买自己喜欢的珠宝，可以想开什么店就开什么店。 50岁再婚的朱玲玲有了自由、有了爱人，有了上亿身家，也越活越年轻。真是让人不得不感叹：上天给了她一个好命！ ……等等，上天可能不止给了朱玲玲一个好命。而是给了朱家三个女儿全部的富贵命格！但世上就是没有后悔药可以吃，朱玲玲将自己还给了自由。不得不说，不少女人在甩掉错误的婚姻，以新姿态示众时，总能靓丽非凡。港媒对离婚后的朱玲玲的评价，全是“不老女神”“笑容迷人”“惊艳众人”。媒体被惊艳，前文说到的，对19岁朱玲玲一见钟情的罗康瑞同样被惊艳。罗康瑞也是个有钱人，虽然不敌霍氏家族，但百亿资产还是有的。在知道朱玲玲单身后，他大胆地将心里藏了几十载的爱意进行展露。只是对朱玲玲痴情，罗康瑞对与自己联姻，同样陪伴自己30年的妻子就显得十分无情。他为了自己的爱情，背叛了婚姻。与发妻离婚，之后疯狂追求曾经的爱。罗康瑞与霍震霆最大的不同，就是愿意陪在朱玲玲身边“浪费时间”。金钱不能打动朱玲玲，但真心的陪伴能。 2008年，认为自己这次是选了真正的爱情。美丽依旧的朱玲玲，再次将自己嫁入豪门。又被港媒头版头条地赞扬“天生富贵命”。因为罗康瑞在婚后第二天，不声不响地将自己的一半财产无偿转到了朱玲玲的名下。这次可以随意购买自己喜欢的珠宝，可以想开什么店就开什么店。 50岁再婚的朱玲玲有了自由、有了爱人，有了上亿身家，也越活越年轻。真是让人不得不感叹：上天给了她一个好命！ ……等等，上天可能不止给了朱玲玲一个好命。而是给了朱家三个女儿全部的富贵命格！总体来说，出生相较普通的朱家三姐妹就没有一个嫁得不好的。都是名门贵妇，都生活富足，都光鲜非常，靓丽非常。好像老天爷有时候吝啬，有时候又十分慷慨。朱玲玲漂亮大方，朱瑛瑛温婉优雅，朱珊珊古典端庄。三姐妹各美各的，但又同样好命，有旺夫相。嫁的老公还一个比一个有钱，一个比一个有名。你说，她们怎么那么有福气呢？