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这半个月来，相信有不少朋友都和我一样，每天起床第一句，先看一下“大象去哪儿”的连续剧。 “断鼻家族”北上这一路，诞生了不少精彩的故事（抑或是事故）。〓午睡时，母象们把小象护得严严实实，充当护栏他们进过一户人家，用象鼻子虐了猪圈里的两头猪。他们还偷喝居民家里的水，拧开水龙头一顿畅饮，走时却不记得关上，空留“节约用水”的标语。他们还给一家农户的看家黄狗造成了强烈的心理阴影，狗狗至今仍旧不敢吃饭——有新闻把这只黄狗称为最大受害者，其实还不是，最大受害者要数被野象踩死的两只鸡。当时一头野象踢开了村民的院门，鸡笼里原本有四只鸡，其中两只被一脚踩死，一地鸡毛。鸡终其一生，就算畅想过千百种归途，恐怕也想不到自己会丧命在象脚下。时代的一粒灰，落在鸡头上，变成了3吨重的大象。〓亚洲象是亚洲现存的最大陆生动物，体重可达3-5吨。最精彩的，要数下面这则“大象因何北迁”的原因推测—— 由此衍生出的段子也很好看：年轻首领也是不成熟，年少轻狂…… 为啥老象不出来主持象道的，象象不会倚老卖老？火箭升职的年轻leader乱搞，下属盲目跟随，团队里唯一有能力洞悉全局的两个老油子摸鱼跑了…… 至于大象到底为何北上？网友们也给出了自己的见解：去昆明求编制、去三星堆祭祖、最终目的地也许是“牵象之地”大河南…… 不过，乐归乐，这一场大象家族的北上长征，细细想来，却是一件很严肃的事：他们出发的原因，根本就不那么浪漫，甚至有几分悲壮和挣扎。大象去哪儿？ “断鼻象家族”吸引媒体的注意力是从今年4月抵达玉溪开始的。短短40余天，一家肇事500多起。不过，对云南本地人来说，野象进城并不算特别新鲜的事儿，这一家16口的奇幻之旅，其实从去年3月就开始了。他们从西双版纳出发，一路“象”北。 2020年3月，他们抵达了满是深山幽谷的普洱。 12月，一头小象宝宝在普洱诞生，象群正式变成17口之家。〓小象走路不稳，三天两头掉沟里，这时就需要其他亲友的帮助。今年4月，有两头大象在玉溪的农户家里喝了烤酒，之后便脱离大部队，结伴回了普洱。剩下的15口，浩浩荡荡地继续北上，途径石屏和玉溪，最终逼近了昆明。〓大象一度距离滇池不过百里之遥，如果它们有心，完全有能力重返滇池一履故地。先来看那两头离群的大象，为什么他们就能毅然折返？他们是因为察觉路线不对劲早早脱离队伍打道回府吗？还是烤酒喝得上头，耽误了和大部队会合？都不是。最根本的原因是——他们是两头成年公象，本就不属于象群。大象通常生活在母系社会族群中，由一头祖母级的母象带领。小象从出生开始，就是由它的妈妈姨姨和姥姥照顾。学术上，这种族群被称为“聚合分离型”，母子关系是核心。族群的外围是松散游荡的年轻公象，随着年龄增长而愈发独立。而成年和老年公象都是独来独往的。这是大象避免近亲繁殖的一种机制。外来的单身汉俱乐部公象，会在母象发情时加入象群，事了便卷卷鼻子，拂衣而去。离开象群的那两只，是成年的年轻公象，也许他们正要学着独立生活，也许他们原本就来自其他族群，完成了自己的使命，正要自行离开。但不管是哪种情况，都不是觉得头象的领导不靠谱，也不是因为喝酒误事。再来看象群整体，时至今日，我们都无法准确地知晓大象为何而来，最终又要去往何方。人们提出过各种猜想，太阳磁暴影响、栖息地生境破碎、头象缺乏经验导致迷路…… 而网友们最偏爱“头象迷路说”。年轻领导嘛，有干劲有闯劲，但缺了点经验。虽然浪漫的拟人叙事惹人遐思，但这种讲法并不准确。 “断鼻”这一族生活在保护区里，应当是在周边栖息地没有足够生存资源的情况下，头象想带着他们寻找新的生存空间。连目的地都谈不上有，又怎么能说是“迷路”呢？说到底，浩浩荡荡的大象奇幻之旅看起来浪漫，但其实一直在无序游走状态，颇有几分悲壮——大象没有自己的家了，他们也不知道新的家会在何方。无论大象出走的原因为何，在面对《南方周末》的记者采访时，云南大学的教授吴兆录表示，这都是一场“悲剧”。 “对大象是悲剧，对没日没夜守着大象的人来说也是悲剧。自然界中，没有一个物种想毅然决然地离开故土。” 可爱的大象，杀伤力比老虎强不久前我们刚见过猛虎进村，最近又迎来了野象进城。但相比吊睛白额、看起来就很凶狠的“完达山一号”，大家对待象群的态度，明显要放松许多。网友们热情地招呼大象来自己的家乡：菌子长成了、杨梅熟了……快来作客吧。还有特别糟糕的逐利示范：有网络主播追逐了大象四天，驱车跟随，还在直播中吃给大象准备的菠萝。但实际上，野象远看很萌，近了却很猛。以“人象冲突”为关键词搜索，我们会发现，在西双版纳一地，近年有不少伤亡： 2012年2人被大象踩踏致死； 2013年1人； 2014年4人； 2015年4人； 2016年6人…… 直接经济损失更是每年高达1000万元。这一次云南的报道中，也都提示了大家，一定要保持人象安全距离，避免冲突。在坦桑尼亚生活和工作了13年的 @非洲的青山曾经就遭遇过野生大象。他在塞伦盖蒂国家公园工作。一天夜里，青山回越野车上取东西，却在车尾听到一连串沉闷的喷鼻声——一头小山一样的公象，正冲着他扇耳朵。他赶紧连滚带爬地逃回了自己的小木屋，好在，这头大象并没有尾随他，仍是好整以暇地扯树叶吃。在塞伦盖蒂草原上，青山经常遇到各类大型动物，猎豹、花豹，还有狮子。有时候，狮子会趴在路中间堵住去路，距离他的汽车不足一米。〓青山在塞伦盖蒂草原上拍摄狮子，闲暇时就一边阅读，一边看熟悉的动物朋友们嬉戏但这些在他看来，惊险程度都比不上和大象的一次擦肩而过。第二天，听说他的惊险遭遇，负责研究大象的同事都恭喜他：“大难不死！”这是一群天天和猛兽打交道的动物学家，但是他们都对野象充满了敬畏。不过，大象也并非总是喜怒无常。塞伦盖蒂草原的巡逻员就可以和大象和平共处，象群常常从他们的帐篷或者午餐点附近路过。巡逻员说，也许大象认得他们身上的制服。会惹怒大象的，是那些盗猎分子。如果一个象群遭遇过屠戮，动荡会直接反映在小象的大脑发育里。目睹过同伴、父母被杀害的小象，会表现出类似人类ptsd的失序行为：反社会、高度攻击性。相应地，在一些村庄里，村民们会采用鞭炮、烟火甚至是投掷钢钉的方式来驱赶大象。但是这样的做法起不到任何作用，只会增加大象的仇恨。越是喜欢驱逐大象的村庄，反而越是容易遭受报复。 “如果人能看到象的需求，很多冲突便可以避免。” 全中国一共有多少只大象呢？在动物园里圈养的亚洲象，大约是300头，而在外面野生的亚洲象，比这个数字还要少——研究了野生象20多年的张立教授估算说，在250头左右。从绝对数量上来说，中国的野生亚洲象，比熊猫都要稀缺。但是，为什么250头大象，会带来这么多的冲突？栖息地的压缩，是最根本的原因。就不提现在的云南在发生什么，我们想想河南的古称。曾几何时，河南也是一片气候温润之地，从黄河到淮河一线向东，中国中心地带都生活着不少大象。河南被描述为人牵象之地，这也是河南简称“豫”的由来。〓河南电视台的台标，就是一头大象的造型但是2000年后的现在，中原再也见不到大象了。大象一路向南退去，现在仅仅在云南靠近边境的地方，才有他们生存的一线生机。究其原因，除了大尺度上的气候变冷，更有不少人为因素。人类的生活需要农田，而大象需要温暖的森林。在这千百年里，古人把大象生活的森林都改造成了田园，土壤的水分涵养功能下降，原先散布在华北平原上的九个巨大湖泊都大部分干涸。森林和巨大水体的消失，再加上寒冷期来临，江淮流域从商代至今的年均气温下降了好几摄氏度。环境的改变，才是热爱温暖的大象，逐渐消失的真正原因。而目前，最适宜大象生活的区域，在西双版纳也只占了不到5%的面积。〓图中深绿色部分为适宜野象居住的区域。资料来源：北京师范大学生态学张立教授的演讲所以，农田里的稻禾成熟时，也就自然成了大象的食堂。〓野生非洲象在旱季时每天要跋涉几十公里，寻找食物和水源。在人们看来这是“攻击性”，但大象也不过是想找到自己的生存空间而已。云南普洱的的村子里，经常有野象造访，不仅仅是为了觅食，更是为了寻找它们生存必需的盐巴。原本野外天然的盐碱池，因为建造灌溉水渠而消失，野象只能闯入村民家中，吃铁锅、被褥，摄取上面的盐分。发现这一点后，张立教授带领他的团队在普洱的林地里挖了两个人工盐碱地，埋了两吨盐在地底下。大象就再也不去村里找盐了。大象，何以为家？大象是自然界的奇迹。它们是自然界少有的能理解死亡的动物。当一头大象死去时，其他大象会聚集过来，用鼻子触摸死者的下颌骨或者头顶，有的大象还会往死者身上播撒泥土和树枝。大象会记住家族成员死亡的地点，甚至在几年以后回来拜访。大象也是怀孕周期最长的生物——母象怀孕22个月，才能诞下一头小象。而象群们还会集体庆生，他们会一起竖起鼻子鸣叫，迎接小象的到来。我第一次近距离见到幼象，是在泰国清迈的大象营地里。它的皮肤稚嫩，鬃毛蓬松，因为尚且年幼，还没有参与到商业化的大象表演中去。游客可以买一大罐鲜奶，投喂。小象便用鼻子卷过，一饮而尽。做为等待它的，会是怎样的未来呢？象夫介绍说，每头象都会学习一个特长项目。笨一些的，就学按摩和转呼啦圈，最聪明的那些，可以学用鼻子作画。这也是一种生活。但我想象着，它可以不是生活在这样的栏笼中，而是在郁郁葱葱的亚热带森林里；虽然没有象夫们每天辛勤割来的玉米杆和椰子树饱腹，但是小象可以慢慢学会使用自己的鼻子，学会寻找食物，品尝新鲜的河水和青草树叶。〓每一只小象，在学会使用鼻子前，都要与自己的鼻子搏斗很多次我想象着它在野外生活的世界，一觉醒来，亲人在侧，它会用自己稚嫩的脚掌练习攀爬，却爬不出她们缜密的爱。小象便接着翻身去欣赏这个天为被地为席的千千世界。回想起云南的这15头大象，他们一路向北的奇幻旅行带给我们无尽的感动与快乐，但也有悲伤和忧虑：故土变迁，新家难寻。我们担忧着再向北，气候变冷，便再没有适宜他们居住的家园了。但是大象却未必清楚。他们的去路和归途一样模糊。不知到何时何地，大象们才能结束流浪，寻找到属于自己的家园。

陈鑫：2019年底发生在北京的两起伤医事件，让民航总医院杨文医生、朝阳医院眼科医生陶勇，受到不同程度的伤害。此后一年多时间里，江西吉水县、江苏徐州、广东广州和深圳，一起起暴力伤医事件频现，不禁让我们深思，医疗纠纷究竟存在什么问题，会让患者采取如此极端方式？就在一个月前，因为向患者推荐了还处于临床阶段的细胞疗法，患者家属质疑中间有利益输送，上海新华医院普外科医生陆巍被暂停执业半年。当伤医案件发生，我们会怀疑患者是“坏人”，当过度医疗被曝光，我们又会将矛头转向医生。也许，医学本就是一门极其复杂的学科，不是简单的非黑即白。目前，中国关于医患纠纷合法解决途径共有三种：协商、调解和诉讼，其中绝大多数医疗纠纷会通过协商调解的方式解决，走向司法诉讼往往是最后的道路。这篇文章的主人公范贞，30年前曾是301医院肝胆外科医生，因为对医疗纠纷案感兴趣，渐渐走上自己的律师之路。在做律师的这17年中，他代理了不下百起医患纠纷案，大部分情况下是替患者发声。有人评价，他是两套系统来思考问题，面对医疗问题的时候用法律系统来思考，面对法律问题的时候用医疗系统来思考。面对曾经的医生同行、执业的医疗机构，医学背景出身的他，往往更能深入了解“内幕”，一针见血地指出问题所在，也能更好地为患者争取到赔偿。在很多案件中，他发现并非医疗行为存在过错，而是诊疗指南的不严谨，这些系统性漏洞是可预防的。在范贞看来，95%的医疗行为是没有过错的，为此他甚至推掉了近80%的“潜在客户”。一、从医生到律师，我为什么“背离”师门？ 32年前考大学时，因为医学院招生比较多，想着医生是个受人尊重的职业，就报考了湖南医科大学（湘雅医学院）。毕业时，301医院来学校招人，我当时成绩还可以，就被选中去了北京。 1994年被分到医院肝外科，师从中国胆道外科的鼻祖黄志强院士，一做就是10年。医生的进修永无止境。现在医学毕业生想进大三甲，博士毕业是基本门槛。1998年，工作之余，我开始在军医进修学院读在职医学硕士，因为对法学感兴趣，2000年考了人大法律硕士。那一年我已经有律师证，这样就同时有了医学和法律的双重背景。医学硕士2001年毕业，法律硕士2002年毕业。 301肝胆外科人才济济，作为一名普通的主治医生，动手机会不是特别多。加之对医疗法律比较喜爱，这也成为我日后离开临床工作的因素之一。当时，法律对我是一个全新的领域，很犹豫要不要读法律硕士，这种犹豫状态持续很长时间。 2002年9月，301在全国率先成立了医疗风险科，我也毕业了，想着应该结合医疗和法律，多为社会做些贡献，主动申请从临床调到了医疗风险科。这期间，由于专研，我发了2篇中华系列论文和2篇医院管理论文，科研分值达到全院第一。当时的医患办是一种非常尴尬的存在。日常工作是接待和处理医院大大小小的投诉，代表医院的立场，与病人及家属解决纠纷。医患办作为医院一个部门，维护医院的立场。有些工作人员已经掌握了一套话术，面对任何情形，开口都是“我们没有问题”，只有在无法说服病人和家属的情形下，才退一步说服其接受“医院只承担部分责任”。会尽可能压低赔偿金额，即便他知道医院存在责任，理应赔偿更多。在医院，不管医院有无过错，所有案例都必须处理，包括基于误解提出过分要求的病人及家属，但是做律师，我可以自己选择案例，可以不接无理难缠的病人，可以权衡医院过错后，再考虑要不要接下案子。两年后下定决心离开医院，专做医疗诉讼，同时开展一些医疗风险研究。二、化解医患矛盾，最关键还是靠医生医学专业的技术壁垒，让医疗机构面对患者，甚至是司法机构时，无形中拥有更多的话语权。 2011年，我就代理了一起利用专业壁垒，对手术记录造假的案件，也可能是全国第一例。当时北京一家三甲医院做了一起腹腔镜胆囊切除手术，手术记录写患者胆管扩张、胆囊实变、手术粘连。因此损伤胆管似乎就成了一种难以规避的手术风险。但此前患者在另外两家医院的B超记录显示，胆管粗细并无异常。因为医院操作失误，患者此后数年反复感染发热，每次都需要输液控制，经过多次治疗也不见好转。这起案例起初被北京医调委认定为轻微责任，医院只承担10%的责任。我之前也是有着10年临床经验的肝胆外科医生，理解腹腔镜下做胆囊切除手术最大风险是胆管损伤，但也清楚这类风险完全能够规避。提出对手术记录的质疑后，法院委托的鉴定显示，手术记录主要内容不真实，即手术记录主要内容是伪造的。这起案例申请医疗事故鉴定，排除假手术记录，最终认定医院医疗事故全责。像上面提到的这起案例一样，医患间信息不对等就会导致信任问题，患者相对医生处于弱势，容易对医生有猜疑和态度上的对立。我经手过一个案例，法庭上医生的一句话令我印象深刻，这句话一说出口，就化解了对立，也避免了纠纷的加深。这是一起某三甲医院胃部手术的案子，因为术后效果不好起了纠纷。法庭上，患者家属说本来不想做手术，是主任劝他们做的，但他们也没有任何证据。这个主任就说，“当时是劝说让他去做这个手术，不能因为后来做的效果不好，就不承认，说我当时没劝他。”主任说完这话，我们心里都为他竖了大拇指。医生的这种坦诚，就将矛盾冲突瞬间化解了。所以，我一直认为，化解医患矛盾最关键还是靠医生，但又不能完全仰仗医生自己的道德约束。媒体的曝光，法律的完善都少不了。 2010年以前，互联网媒体不发达，很多案子被盖住了，只有当地人知道。互联网发展起来后，曝光出来的医疗纠纷多了起来。最近几年，发生了不少比较严重的伤医案件。人们可能担心，医患纠纷是不是越来越严重了？从我的经验来看，过去二十年，法治环境进步，人们受教育程度提高，医患纠纷的整体数量确实在增加，但并不能因此就认为医患纠纷越来越严重。政府规定，1万元（有的2万元）以内的由医院直接解决，1万元之上的需要医疗纠纷人民调解委员会讨论决定，单例20万封顶。医患双方无法谈妥最终赔偿金额的，才通过诉讼解决。从我的经验来看，三分之二的医疗纠纷会通过调解解决。 2012年我在《中国医院》发表一篇文章，比较过北京、山西、英国、德国的百万居民医疗纠纷发生数量。全国患者都来北京看病，因此北京的百万居民每年医疗纠纷数值远高于其他省份，即便如此，北京也低于这两个发达国家平均水平。当然，伤医事件是严重的犯罪行为，应当严厉打击。随着医疗纠纷法律的完善，患者的个人权利也在提升。以前患者根本不允许复印病历，你不知道病历上写的什么，也不知道医生怎么治的。2002年《医疗事故处理条例》实施，患者可以复印客观病历。2018年10月施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以复印病历的全部资料了。信息的公开，法治的进步，反映出来的就是医疗纠纷的增加。三、我为什么推掉了80%的潜在客户？保留一些传统的职业习惯，严格遵守诊疗规范，会减少很多不必要的医疗纠纷。现在公立医院市场化竞争，三甲医院人满为患，很多医生不吃饭、不喝水，一上午也看不完病人。繁重的工作量之下，医生留给每个病人的时间可能就5分钟，很多传统的职业习惯逐渐消失了。我的老师黄志强院士，80多岁了，每次问诊，都会让病人躺床上，摸摸肚子做个检查。老一代前辈的言传身教，对我影响很大。所以，在我的意识里面，任何一个病人都是要做查体的。问诊、既往史、查体、鉴别诊断等，一个环节都不能少，否则就容易漏诊误诊，发生医疗纠纷。有个案子我们常常当作笑话来讲。有个孕妇比较胖，人胖了会月经紊乱，她本人也没察觉是怀孕了，就是经常喘，一直用治疗哮喘的药不见效。去了好多次医院，医生就是没查体，连肺部都没听诊。反复了七八个月，才有医生提出做超声检查，结果发现她怀孕了，送去病房很快就生了。为什么现在医生不查体了？因为查体不收费，医生没有积极性，经常看也不看患者一眼，就直接开了一堆检查。当然也跟诊疗水平进步有关，查体看不出来的很多疾病，可以通过早期体检影像发现。但我认为，还是应该鼓励医生多动手，不可忽视必备步骤。大家都清楚，许多医疗纠纷是违反诊疗规范或者不当操作导致的。国内一家顶级医院就发生过一起未进行鉴别诊断引发的医疗纠纷。一名高血压病患者剑突下痛到医院急诊，医院诊断为急性胃肠炎给予对症处理，患者症状不缓解到其他医院诊疗，做CT发现主动脉夹层，由于延误诊断造成主动脉夹层破裂死亡。很多时候，医生一个操作不当，给患者家庭留下的影响是巨大的。我最近代理了一起北京三甲医院案子，患者做完心脏手术后一直没有清醒，拍片才发现气管插管打折了，手术过程一直处于缺氧状态，术后患者成了植物人。想想这个家庭的心理和经济损失有多大。当过10年医生，又做了17年律师，我一直坚信，减少一起医疗事故，就是拯救一个家庭。虽然我说了这么多医院的“不好”，但实际上95%的医疗行为是没有过错的。医学是一门极其复杂的学科，治疗效果因人而异，不能因为效果不好，就让医院担责，索赔。找我咨询的案例，近80%都被我劝退了。如果医院没有明显过错，诉讼也赢不了，患者还得出律师费、诉讼费、鉴定费等。四、希望能解决深层次问题，而不仅是医院赔多少医疗纠纷也不一定与违反诊疗常规有关，诊疗指南本身的缺陷和不完善也是造成医疗纠纷的重要原因。什么是医疗违规操作，什么是医疗意外？比如胆囊手术，如果因为医生违规操作造成胆管损伤，医院应承担赔偿责任。CT增强造影时造影剂过敏导致过敏性休克或植物人可能属于医疗意外。有时候，医生也觉得冤枉，明明严格按照药品说明书和诊疗指南，怎么患者人就没了呢？实际上，单看一本指南可能没问题，但存在不同层级指南不一致的问题。比如CT增强造影是否预防过敏性休克、是否预防用药，中华医学会的指南不推荐预防用药，而北京医生协会的指南要求预防用药。医生不管遵从哪个指南都没有过错，但对患者影响巨大。这种不一致或冲突时常遇到。关于诊断诊疗指南内容的冲突，我在2016年和2019年，分别发表了两篇论文希望引起关注，指南间的冲突应该有机制来协调统一。再说一个大家都知道的阿司匹林。很多有心脑血管疾病的患者都需要吃这种抗凝药，预防血栓。阿司匹林的作用是抑制血小板功能，也就是抑制了止血功能。当患者需要进行外科手术时，就面临治疗原发病抗凝和药物导致手术中大出血的矛盾。按照国家药典规定，手术前停用阿司匹林7天，但是血小板代谢时间是10~14天，即便停药，还有一半血小板功能没有恢复，所以手术后患者可能一直出血，很容易发生感染死亡。因此在大出血时要补充血小板。 2012年我接到三家医院发生因口服阿司匹林手术后出血导致死亡案例，涉及泌尿外科、胸外科、普外科，都是国家顶级医院。在一家医院发生我会觉得是个案，两家医院发生我会觉得有蹊跷，三家医院发生的，我认为是外科医生对阿司匹林用药导致手术后出血处理存在认知共性缺陷问题。 2014年发表了一篇论文，提醒医生注意阿司匹林用药导致手术后出血的处理问题，后来又在个人公众号“范贞医疗法律”写了一篇文章，关于口服阿司匹林患者，如何预防手术后大出血的医疗纠纷。这篇文章被天坛医院神经外科教授王硕转发，在医疗界有比较大反响。《神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）》更新时，专门指出阿司匹林导致出血的处理方法输注血小板。从医学跨到法律，使得我有能力去做这些研究，发表这些文章。我希望这些研究能更多反映深层的问题，而不仅仅是医院赔多少。经常有人问我，怎么看待医生和律师这两个职业？会不会怀念做医生的时候？零几年刚出来时，确实很怀念，也有遗憾。治病救人的成就感是不可比拟的。还是住院医生时，有次走在街上，突然有人过来打招呼，说哪年哪月我曾给他看过病。真的特别感慨，认真对待病人，病人是会记得的。最近这些年，怀念和遗憾少了很多。我现在还是北京市法学会学术委员会委员、中国抗癌协会医学伦理学专业委员会委员。如果还在临床，恐怕到不了这个地位。但多年临床经验赋予的研究能力，让我能从另一个角度推动医疗纠纷的解决和医疗风险管理的完善。